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文 | 八点健闻，作者 | 王晨

2019年1月的某天，上海一位三甲医院的内分泌科医生吴杰，像往常一样，在门诊开始一天的工作。当他给一位糖尿病人开药时，却发现，这位病人吃了多年的进口降糖用药“拜糖平”，在医院的处方系统里面消失了，取而代之的是同类仿制药“卡博平”。

病人远道而来，却没有开到习惯服用多年的拜糖平，尽管卡博平比拜糖平便宜了八块钱，却撬不动患者对拜糖平的忠诚。吴杰和患者解释，这个药在2018年已通过一致性评价，效果和拜糖平没什么区别。患者还是不满意，问诊结束后没有划价购药，骂骂咧咧地走了。

这是一场宏大改革，在最为细枝末节的终端，引发的一场小小波澜。在它后面，隐藏着数以千亿计的商业利益的博弈，关系着百万医生和医药从业者的生计，更将影响数亿患者的福祉。这场改革在2018年悄然拉开帷幕，正在深远地重塑着医药行业的新规则。

医药生态链的潜规则

 “拜糖平”，通用名阿卡波糖，是各种糖尿病临床专家共识认定的一线降糖药物（通常意味着便宜且效果可以接受），是降糖类药品的销售冠军。该药主打降低餐后血糖的概念，定位全国1.14亿糖尿病患者市场，年销售额2017年达40亿元。像吴杰所在的这种中等规模三甲医院，每个月的销量可达上千盒，是行业中的“大药”。

多年来，围绕着这种“大药”，早已形成一个成熟的生态系统。过去三十年，中国几千家药企竞争惨烈，而手握处方权的医生（患者基本不能决定自己“消费”什么药品），则成为医药代表们公关的中心。这种公关呈现出层级化的态势：

对于最为顶级的医生，公关的目标是影响所谓“关键客户”（来自跨国药企的话术，行内更多称为KA，Key Account的简称），以科研资助或者学术研究的形式，影响大咖医生的专业意见，争取将药品的推荐写入各种临床指南或者专家共识之中。

对于中层的主管医生（行内称为KOL，关键意见领袖，通常也是只称“黑话”而不用中文），一般而言是各大公立医院的主任、药剂科主管、分管药剂业务的院长，基层医药代表会想方设法形成稳定的“客情关系”，也就是熟人+利益+感情纽带，通过他们的学术推荐以及行政权力，让医生多开处方。

对于最基层的刚刚获得处方权的小医生，公关则往往呈现为直接的利益关系，按处方量提成，童叟无欺。

应该指出，第一层次的推广是国际惯例，在学术和商业之间，一个好的制度总能找到恰当的平衡点；而第二和第三层次的，则是国家政策严令禁止却又屡禁不绝的“药品回扣”，在众多判例中被定性为“商业贿赂”，成为公诉人求刑的依据。

在多数媒体的笔下，药品回扣是医生和医药代表狼狈为奸的恶行，利用信息不对称肆意宰割患者利益。不过，如果追问几个简单的问题，就会发现真相远非那么泾渭分明：回扣的存在必定依赖高毛利，而高毛利是如何产生的？商业竞争为什么无法消除药品的高毛利，而变成了竞相取悦医生处方权的回扣之争？

这源于一个更加隐秘的生态链，其中的关键是药品价格的形成机制。

上世纪九十年代，各地政府为了发展经济鼓励建利润高的药厂，药厂数量急增。药品供大于求，几乎全部药品都在公立医院销售，中国特色的医药代表队伍形成。加之政府对公立医院的财政投入不够，以药养医现象产生。

国家针对药品价格高，流通领域混乱等问题，1996年出台了《药品价格管理暂行办法》，确定了由发改委制定药品的“最高限价”政策。由此，在公立医院销售的医保药品，以及医保目录之外部分具有垄断经营性质的药品（数量占20%，但销售金额却占市场总额的约60%），进入了价格管制领域。

掌握药品定价大权的发改委，由此成为药企和医药代表的公关对象，后者以各种手段争相寻求药品的高定价和单独定价。由此，最高限价非但管不住药价，反倒在2015年引致了国家发改委的腐败窝案，涉及医药价格调控的多位官员落马。2015年5月，药品最高限价政策取消。

由此，决定药品价格的机制只剩下由2001年开始的由卫生部（现为卫健委）主导，以地方政府为主体的药品集中招标采购。由于以药养医的机制未从根本改变，医院倾向于选择回扣高的药品，所以出现了药品高价者中标的诡异现象。

过去二十年，一方面，率先进入市场化的医药企业赚的盆满钵满，另一方面，受制于公立医院事业单位编制的医生们，薪资却远低于市场价格。

他们经历5-10年医科学习，2-3年临床轮转，才获得住院医生资格，取得最基本的处方权。在付出巨大的成本之后，职业刚刚起步的“小医生”，在公立医院体制下，获得的收入远远无法与其在国外的同行相比，甚至和国内其他服务业的薪酬都无法相比。小医生们常常自嘲的是，发廊随便一个基础发型的理发就要花上50元以上，远超他们的门诊挂号费。一位从事多年医药代表行业的人士感叹，“我们赚了那么多钱，不给医生给谁？”药品回扣在一定程度上成为市场对低薪酬医生的畸形补偿。

回到药改对于他们的冲击，上海市某三甲医院的一位门诊医生有些不好意思地承认，执行药品带量采购之后，他的收入一个月少了将近一万元。他有海外博士学位，在三甲医院工作近十年，一个月的全部工资收入是2.5万元。在接受八点健闻的采访过程中，医生们回避“回扣”这两个字，以更温和和中性的“公司政策”代替。

如果自身的服务价值可以得到阳光的体现，医生对于这种药品回扣，其实是宁肯拒绝的。回扣的普遍存在，使医生陷入了一种尴尬的舆论处境：他们被认为是抬高药价的关键环节，药品回扣的污点掩盖掉白衣天使的光环，导致患者对医生的普遍不信任。在国家的药改文件中，保护医院和医生的积极性屡被提及；但在执行过程中，却往往没有细节，总是在医改的落实政策中缺席。

出局的悲惨，降价入局的也未必好过 

终于，重塑药品价格形成机制，被提上了议事日程，也就是现在已经推开的“4+7带量采购”政策。而这项改革，数年前在福建省三明市已经预演了一遍。

2011年，三明市城镇职工医保年亏损额达2.08亿，市财政已难以兜底。曾在药监系统工作多年的三明副市长詹积富，开始着手后来垂范全国的“三明医改”。

詹积富的改革路径，是让医保走上集采前台，与药企直接谈判，将压下来的巨额药价空间，再反哺公立医院，从而提升医护人员从业积极性，并有内在动力提升医疗服务，降低医药支出。改革六年后，三明市医保基金从亏损转为结余20余亿元。

回到文章开头的那个例子，病人走后，吴杰问同科室的医生，为什么拜糖平停了？吴杰和同科室的医生们马上猜到，应该又是药改政策所致。而某药品忽然停售这类事情，从去年下半年开始，已发生了多次。这场景和七年前的三明医改极其相似，是2018年底全国“4+7”城市药品带量采购政策出台后，在试点城市之一的上海所发生的一幕。

这场改革的核心就是给药厂两个选项：要么大幅降价，要么彻底出局。拜糖平就是那种被仿制药低价打出局的药品。

从2018年下半年开始，在上海阳光医药采购网上已发布五次“关于调整部分药品纳入本市医保支付后协议采购价的通知”，还有十余次企业主动提出的“调整药品中标价”，上海市药事所收到申请后对相应药品价格作出调整。调整后的药品价格大多会下降5%到10%不等，拜耳、阿斯利康、赛诺菲等外资药企是主动提出降低药品中标价的主力。

其中，拜糖平的生产厂商，在2018年8月上海市医疗机构第三批集中带量招标采购工作方案中，曾主动递交了明星产品拜糖平的价格调整申请，两种规格的药品降幅约为5%左右。即便如此，降价后的拜糖平，也比同在医保中国产仿制药卡博平同规格的售价高出了40%。

最终，拜糖平没有出现在8月16日上海市第三批集中带量的中标名单中。它的国内对手卡博平，虽然并未出现在带量采购的名单中，却在两个月后的2018年10月底通过了一致性评价。随即，在吴杰所在的三甲医院里，它成为阿卡波糖的唯一用药，取代了拜糖平。其中，一致性评价是国家药改对于“4+7”的支撑性政策。以往历次药品降价都被诟病“便宜买次品”，如今实施的一致性评价，则是从监管层面保证，仿制药之于原研药的药学特征基本一致，确保“便宜买高仿”。当然，出于知识产权保护的原因，还在专利保护期内的药品，是不允许做仿制药的，也没有一致性评价（专利期内药品的仿冒，在印度等南亚国家盛行，也就是电影《我不是药神》所讲的故事）。

出局自然悲惨。然而降价入局的也未必好过。

2019年4月，上海东方肝胆外科医院的一位医生，在微博中记录了一件趣事：“我们医院抗乙肝病毒的恩替卡韦原来有两种，一种是进口的叫博路定，一月量得花700多元；另一种叫天丁，一月量要花500多元。现在这两种药医院都不进了，新进了一种叫恩替卡韦分散片，一月的费用只有17.36元，一月的价格只是原来一天的价格，甚至一个半月的价格只是原来一天的价格。结果病人不干了，说是假药，好说歹说，最后接受了便宜药，他又觉得来医院的车票不值了。”

他提及的药物是在“4+7”带量采购中，降幅高达97%的国内药企正大天晴的抗乙肝病毒药恩替卡韦。之前，抗乙肝病毒药品被“博路定”垄断，2005年11月在中国被批准上市的博路定，很快就在中国市场实现了年销售额逾10亿元，在乙肝病人群体中认同度比较高。

即使正大天晴的恩替卡韦已通过一致性评价，但对于已习惯“博路定”的病人们，却对这款“便宜药”的效果充满质疑。上海东方肝胆外科医院的一位医生有些无奈：“我们的病人来自全国，之前抱怨坐几个小时的车来我们医院，只能开一个月的药，现在觉得来我们医院开这么便宜的药，不值得。”对于充满狐疑的病人，医生越来越不愿费唇舌，“病人自然认为贵的药效果就好，如果他们实在不相信这个药（正大天晴恩替卡韦），不愿意用，我们就给他退挂号费，让他去别的地方拿自己想要的药。”有的病人勉强相信了两种药的疗效相差无几，拿药后直接对医生说：“之前的药那么贵，是不是钱都被你们拿走了？”

2018年底药改领域频频出台重大政策，早已成为媒体报道的核心，但身为当事人之一的医生群体中的大部分人，却对相关政策一无所知。“4+7”带量采购、医保目录中的药品降价、一品一规，这些在降药价大方向一致、但细节完全不同的药改政策，对医生们来说，总是以同样的面貌出现在他们面前——某种药在他们面前的屏幕上忽然查询不到，然后是怒气冲冲的患者。

医疗机构的过度执行

这种在现实处境中，医生和患者只有一种药品可以选择的局面，是“4+7”带量采购的顶层设计和地方医疗机构实际执行的结果。

带量采购涉及的药品金额并不多，但它却在深层次上重塑了包括药企、医院、医生和患者各个环节在内的医疗产业链。

按照2017年的数据，全国公立医院药品销售总量为8120亿元。“4+7”的11个城市带量采购的以慢病用药和常用药为主的25种药品，总采购金额约为20亿元，仅占整个公立医院药品销售总额的0.2%。这20亿元，是根据上一年度医疗机构这25类药品一年用量的60％—70%，再乘以“4+7”药品带量采购的中标价格计算的。

在未限制药品种类和价格前，相关药品的年市场销售高达千亿元：如今已在一些公立医院中出局的糖尿病一线用药拜糖平，2017年在中国市场的销售额一度高达40亿元；另一种在上海第三批带量采购中出局的糖尿病用药赛诺菲的亚莫利，2017年的中国销售额为12.2亿元。

药品降价，符合近一年来中国药品领域改革的逻辑。多地医保费用收不抵支已不能承受药价虚高之重。2018年“超级买家”国家医保局成立后，其主导的“4+7城市药品带量采购”无疑是近年来药品降价领域最重要的改革，通过一致性评价的国产仿制药若进入带量采购名单中，必须以价换量，最终平均降幅达52%。

2019年1月，在国务院的相关带量采购细则文件中，将带量采购的药品规定为年度药品总用量的60%-70%。剩余用量，则各公立医院仍可自主选择。

政策出台之初，各方不免猜测医院和医生没有动力使用带量采购的药品，但实际上的执行效果超乎预期。2019年4月16日，在国家医保局副局长陈金甫出席的国务院政策吹风会上，提到11个试点城市全面启动带量采购仅半个月后，25个中选品种的采购总量即达到了4.38亿片（支），总金额5.33亿元，完成约定采购总量的27.31%。

其中，上海地区的用量远超11个城市的用量均值。上海市医保局称，当地开始执行“4+7”药品集采未满一月，中选品种使用量已占到同品种药品总用量的70%以上。

超乎寻常的效果，源于这一个月以来，医疗机构的过度执行。

吴杰所在的上海这家三甲医院，70%以上的病人都是医保病人，使用大量的医保药品，医保控费压力极大。从去年开始，上海多家以医保病人为主的公立医院，仿佛达成了某种默契，将多种用量多的进口“大药”停用。几个月后，“4+7”带量采购在上海落地后，公立医院执行极为严格，更是没有任何变通的余地。

“例如阿卡波糖，其实并未出现在已有的带量采购目录中，但是上海市的多家医院还是主动停用了拜糖平，按照带量采购的逻辑换成了国产仿制药。”一位三甲医院的医生说道。

而政策规定的“60%-70%带量采购之外的药，医院可以自主选择”，在上海地区看似并未出现。一位和医院打交道的药品流通领域人士谈到：“按照比例开药，在实际过程中很难操作。难道有的病人开国产药，有的病人开进口药，这次病人来开国产药，下次开进口药——这不可能实现，让医生很难做人。”

因此，在执行过程中，上海的大多数医院直接把带量采购之外的药停用——这是最有效的方式。但用完带量采购药品的规定用量后，是否会释放其它种类的药品，医院也没有一个明确的答案。“当无法确定老病人用的是带量采购的药品还是进口药的时候，可能就一直不换了。即使患者的选择性减少，也要执行国家政策。”某医院一位分管药品的院长说道。

一位去年曾经参与“4+7”药品集采政策制定的专家谈到，当初政策制定时，平稳过渡是设计的考虑方向之一。相关部门曾经组织过多地医院院长和专家的座谈会，参会的一些院长提到，对于之前医院从未使用过的药品，希望给医院和医生一个“临床替换”的时间。“医生有自己的临床用药经验，病人身体也有适应一个药的周期，需要平稳过渡。”这位专家当时进一步建议：“带量采购的药品量最好限制在30%-40%，剩下份额让医院自主选择，药品不是仅限于中标的‘1’，而应该是‘1+n’。”

“‘4＋7’药品集中采购是一个很好的政策，但不能操之过急，被过度执行‘毁了’”，他补充道。

医生的处方权与患者的用药依赖

从国家到地方，种种药改政策的最终点，依旧是医生和患者。

多位医生都认同国家“4+7”带量采购减轻了贫困的病人的负担。一位肝胆外科的主治医生谈到，他诊治的许多乙肝病人都很贫困，吃的抗病毒药物不能停，之前一个月药品的开支就近一千元，还要定期进行各项检查，有时他看到有渠道能买到便宜的药，也会把渠道记下来发给贫困的患者。而现在一个月的药不到二十元，确实很大程度上减轻了患者的负担。

但那些不那么贫困，希望在用药上有更多选择的患者，会对医生产生极大的压力。当吴杰所在的公立医院停止使用拜糖平时，一些病人开不到拜糖平，就不来这家医院了。“之前每天的门诊病人数量在600人左右，现在一天只有400人，病人跑到能开到拜糖平的医院去了。”

各家医院不同的用药政策，也给吴杰所在的医院带来了意想不到的患者群。糖尿病用药中还有一类通用名为“格列美脲”的药，原研药是“亚莫利”。在上海市2018年8月第三批带量采购名单中，一款国产的格列美脲以8.63元中标。此后，多家上海医院一刀切地停用了已在医院药房销售了多年的进口亚莫利。吴杰所在的医院，原本格列美脲的用量就很少，医院没有停用亚莫利，一些习惯用亚莫利的患者转移到了吴杰的医院，最多的时候，一天有200多名病人赶来就诊，只为了开亚莫利。

患者对药品的习惯和依赖，并非一朝一夕能改变。面对拒不接受新药的患者，医生和药企对于通过一致性评价的药品的科普极为重要，但大多数医生却缺乏为病人做科普的动力。一位医药流通企业人士谈到，浙江省有关部门曾提出增加一项“药事服务费”，为医生和药剂师增加收入。但在讨论时，被“现在国家都在强调降价，增加额外收费项目肯定是不行的”意见驳回。

医生群体的积极性，以及这个群体在社会上的尊严感，除去最重要的薪酬因素之外，还有多项难以量化的因素。即使在改革后医生薪酬得到提高的“三明医改”中，也有当地的优秀医生因为处方权被限制的原因主动离职。以极低的价格进入国家“4+7”带量采购目录的药企，不仅没有空间给医生回扣，更没有空间进行对患者的市场营销。“让患者从内心自发接受你的药，而不是在政策的压力下不得不选你的药，还是需要企业花费精力对患者进行科普。”一位刚看完几十个病人的医生，在一天中无数次地向患者解释医院为什么没有某种药后，难掩疲惫。   

当面对八点健闻记者关于“4+7”带量采购对医生收入影响的提问时，他警惕又无奈：“医院进什么药我们卖什么药，药的价格是高是低都和我们没有关系。我们一直以来总是被当成小偷对待，但我们不是小偷。”