图片来源@视觉中国

钛媒体注：本文来源于微信公众号深蓝观（ID：mic-sh366），作者 | 韦晓宁，编辑 | 王晨，钛媒体经授权发布。

规则在改写。

几年前，在中国如果PD-1/L1不进医保，这几乎意味着商业化的失败、市场的沦陷。医保基金，被寄予14亿老百姓减轻治疗负担的众望。不断腾笼换鸟，将花费甚巨的癌症治疗新药纳入医保，是它的努力方向。

进入医保才能大卖，是过去中国市场的金科玉律，甚至一度超越创新药九死一生，高成本高定价的共识。医保想高价药普惠，创新药必须低头，对双方，都是不可承受之重。

长远来看，老龄化社会到来，医保筹资和支付必然会有压力。那时候，医保基金更辛苦，创新药也委屈。

在创新药标志性的PD-1/L1产品赛道，恒瑞、百济、信达、君实四小龙无一例外，当年降价至一年几万，鞠身入局，是轰动性新闻。但即便竞争PD-1/L1如此白热化，在自费市场，也出现开始吃螃蟹的人。

康方生物的派安普利单抗，没有进医保，定价4875元/100mg，一年卖出了5.58亿元——第五名，但撕开了中国自费市场也有可能的一个口子。

2022年6月获批上市的卡度尼利单抗，曾进入当年的国家医保谈判初审名单，但在国谈现场并未现身。

也是2022年的医保谈判，还出现了一些有资格但没有参与医保谈判的产品。德琪医药的塞利尼索；石药集团的度恩西布；基石药业的艾伏尼布和远大医药的钇[90Y]树脂微球等，它们要么是全球首个获批的产品；要么是刚上市的独家品种。

对不管是外资药企，还是国内几乎全部药企，现阶段进医保还是第一优先选择。但对于一些产品有差异化的外资药企，甚至越来越多的国内创新药企，不进医保成为主动选择。

“前提是，这些不进医保的药品，在设计之初，就从适应症等设计上做好了差异化的准备。”一位业内人士坦言，而在他眼中，中国创新药企也从早期扎堆入局面目相似me- too药，到现在开始注重临床价值和差异化。

上述人士认为，这类有竞争力的创新药在上市之初不去降价进医保，首先能够保证在其院内进行推广的预算成本——因为进医保不等同于进医院，对于公司收回研发成本和现金流维系也是更加健康的做法。

长远看更重要的一点是，原本药品进入患者手中，要经过复杂的链条：医院、医生和医保。在近年来的医保改革中，医保成为药品抵达患者手中的最重要路径。但与此同时，在医保之外，商保、惠民保等创新支付，以及院外流转路径的打通，创新药抵达患者手中有了更多的途径。

一位创新药企人士感叹，现在创新药从开始阶段就要着重适应症设计，主打差异化，测算成本之外，还需要研究支付形式。“之前感觉进医保省事，但在新形势下，需要了解更多的支付方。”

如果创新药的商业化，不只进医保这一种选择，或许对于医保，也是一种更健康的选择。

新药不进医保：阶段性策略

之前，不进医保，但在中国有上市计划的产品，多是外资药企产品。一位在外企工作多年的人士称，一个产品要进入中国市场，外企会经过非常冗长复杂且成本很高的评估过程。

一般在测算好市场和患者需求后，才会引入药品，然后一切会按照之前规划测算的方式实践。进医保的价格，如果让利润大幅折损到一定程度，而且影响全球定价系统，是会选择不进。“除非这款药在中国的销量非常惊人，才会大幅降价进医保。”

如今，一些中国药企也开始走这条路线。

相比市面上已有的十余款PD-1/L1，上市不到一年而没有进入医保的卡度尼利单抗价格并不便宜。慈善赠药后，其年治疗费用是19.8万元，比一般的PD-1/L1慈善赠药后5-6万的年治疗费用贵出许多——但这个价格，和其他PD-1/L1单抗刚上市、进医保前的价格相比，相差无几。

卡度尼利单抗获批的适应证是二线、三线治疗宫颈癌。这个适应症和几款其它国产PD-1/L1产品不一样，具有一定的临床不可替代性。而之前，在宫颈癌领域只有O药（纳武利尤单抗）和K药（帕普利珠单抗），卡度尼利单抗打破了这种格局。

康方管理层一度公开表示，卡度尼利单抗上市当周就收到近亿元销售预付款，超适应证使用的情况较多。目前，卡度尼利单抗的胃癌、肝癌、非小细胞癌等大适应证的临床研究都已进展到三期；以卡度尼利和依沃西两个双抗为基石，康方开展了超过30项联合用药的研究。

“我们做临床研究的时候，许多医生主动找过来要给自己的患者用药。我想PD-1/CTLA-4双抗这个新疗法对他们来说是有兴奋点的。”一位康方内部人士说。

康方的这个选择，打破了PD-1产品必须进医保才有销量的可能。

一位相关从业者对康方的做法有了更新的解释，PD-L1这类肿瘤药有一个显著特点：适用于多种疾病，会不断开发新适应证，因此价格策略需要考量的是未来5-10年的市场需求。“不是一锤子买卖。如果一开始产品价格就被打到地板上，那上新适应证的时候，价格就不可能再被提起来了。”

除了康方生物的卡度尼利单抗，在2022年国谈中不现身的德琪医药塞利尼索——全球首个口服型XPO1抑制剂，或许也有适应证扩大方面的考虑。

德琪医药血液肿瘤事业部负责人于立新曾向媒体表示，公司当然希望塞利尼索能通过国谈纳入医保，但如何用好这款药，理想的价位是多少都还需要探讨，适应症也还需要扩大。考虑到这些，“公司希望能够在产品上市一段时间之后再择机进入医保”。

多位业内人士表明，新药不进医保是一种阶段性的策略。除了适应证还有开发空间外，独创性的产品适应证往往比较新，有时比较小，需要先做大量的临床推广让医生了解这个产品。

这时，如果选择进医保以价换量，在医生不了解药、医院配套检测等不完善的情况下很可能达不到量的预期；降价还会使配套的推广渠道费用缩水，让医生更没法了解新药，形成恶性循环。

而当产品周期到了一定进程，进医保可能会是所有创新药的共同选择，以维持销量的增长。

比如默沙东的K药，全球第二款PD-1单抗，数年国谈未果，但业内人士普遍认为，在2028年其专利期到期前，K药的策略会有所转变，“但到时候仿制药肯定会比K药更便宜，说不定仿制药比它更可能进医保。”

再如辉瑞的爱博新（哌柏西利），在抗乳腺癌领域曾独占鳌头，直到2022年底才通过国谈进入医保，正选在2023年专利期到期、齐鲁制药的首仿药可以销售前。

在去年底的国谈中，格外瞩目的还有129万的“天价药”CAR-T产品瑞基奥仑赛注射液，药明巨诺的代表现身谈判场，但最终谈判并未成功。有接近人士向深蓝观表明，CAR-T如今“个人定制型”的制作工艺成本实在太高，实在match不到国谈“50万不谈，30万不进”的潜在规则。

这位人士获悉，药明巨诺目前正在原材料、制作工艺方面设法降低成本，也许会在未来几年有较大的进展后，再考虑进医保。不过，瑞基奥仑赛目前也正在朝血液瘤扩大适应症方向及自身免疫疾病方向努力，因此定价和是否进医保的策略还存在不确定性。

不再是MNC专利

无论是国谈还是集采，在政府组织的以量换价的医药场变革中，“进国谈而永不谈拢”“报高价变相弃标”似乎是 MNC（Multi National Company，跨国公司)的专利。

什么样的药更可能主动选择不进医保？业界认为，第一是在临床上有独创性的优势，而这可能是在研发周期时就开始考量的。最好是有独有的适应证，而即便是相同的适应证，不同的临床数据结果也会影响医生的决策。

第二，品牌效应，至少医生和患者相信该药厂生产的药在质量和安全性上更有保证。第三，有更强的销售团队。

从业者表示，根据以往的经验，至少在后二者上，外企的确更占优，“中国几十年时间化工行业的发展，对比发达国家制药业上百年的发展历程，制药工艺上客观存在差异。”

在销售方面，MNC的历史优势更是明显。“对国内市场的了解情况，跟临床医生的沟通、学术交流的经验和积累上都更成熟。”而中国创新药进入商业化收获期不过是这几年的时间，“很多销售团队都是现搭的。”

加上全球价格体系需要统一的策略，MNC不进医保的理由更为充分。“这对于license-in或license-out的产品也是一样的。比如传奇生物license-in的CAR-T产品，在海外卖得也不错，在国内就算批下来我想也不会降价多少的。”

相关人士表示，还有一种情况，新药上市之初的价格就是为进国谈而准备的——价格先定高一些，国谈的时候表面降个价，实际谈成的“就是它原本想定的价格”。

而肿瘤药之外，罕见病药是否进医保的考虑则稍显复杂，需要更考究的计算。一方面，患者数量本身有限，即使大降价进了医保，也可能无法带来多少市场，“以价换量”并不划算；另一方面，罕见病药定价往往较高，只有当医保帮助患者跨越初始的了支付门槛，许多患者才有可能开始漫长的终身用药过程。

“进医保永远是主观上的第一选择，毕竟市场需求和支付力放在那边。”一位MNC药企人士表示，“很多人认为我们信封价很高，没有诚意，其实不完全是这样。一个策略的最终的生成和最后价格的产生，是非常复杂的一个流程，中间还有很多我们自己内部和外部的博弈过程。如果真的不想进我们也不必去了。”

不过这位人士也坦承，进医保的姿态也是外企适应中国政策的要求，“来中国做生意必备的态度”，“不会说我们就是不进，而是我们达不到要求，做不到。”

相反，临床价值稍弱、市场上已有同适应证或相同疗效产品，以及销售团队不够强大的药品，更可能争取尽早进医保，以获得足够的现金流来支持后续管线研发，以及投资人的信心。以往这样的情况也是本土药企较多。

不过现在看来，“不想进的全是外企，想进的全是中企”的情况正在发生改变。

招商证券统计，2022年的国家医保谈判中有13个符合条件的国产创新药主动放弃，包括石药的度恩西布、济民可信的磷酸索立德吉、基石药业的艾伏尼布等。随着本土创新药企进入产品商业化的收获期，可能这类的产品会越来越多。

期待更有力的医保外支付手段

在DRG改革、药占比考核等背景下，创新药即使通过国谈也难进医院，已经越来越成为共识。

中国药学会2021年的一项调研显示，1420家医院中，2018年-2019年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，进入医院的只有25%。

“双通道”政策、DTP药房的建设在一定程度上缓解了国谈药进不了医院的尴尬，同时，也提高了没进医保的创新药的可及性，“以前开不在医院里的药会被怀疑拿回扣，医生为了避嫌干脆就不开。现在不一样了，不管进没进医保，医生开了的药就一定能在DTP药房拿到。”

在“院外”“医保外”的市场，biotech们都有一些可以发挥的空间。

康方所在的肿瘤药领域，慈善赠药是常用的推广方式。从业者表示，因为需要长期使用，PD-1是特别适合用慈善赠药手段去推广的产品，“最重要的是大家都在做，如果你不做，患者的实际价格体验就会有很大落差。”

另一个近年兴起的手段是包括特药险、惠民保、疗效保险、不良反应保险在内的健康险，催生了以镁信、圆心、思派为代表的TPA（Third Party Administrator,第三方管理者，国际医疗保险理赔体系中的行业概念）公司，链接着保司、药企和政府资源。

2021年底的国家医保谈判中，第一款国产CAR-T产品、价格120万的阿基仑赛入选初审名单，复星凯特却没有代表现身。这一天，复星凯特的CEO黄海、COO齐渊元正在参加镁信健康的四周年庆典。

据了解，虽然“买一必须赠一或更多”的慈善赠药，和一部分“常常是药企纯砸钱”、难以符合保险射幸原则的“创新支付”，都需要花费大量的费用和管理成本；但对于创新药“放量”来说，慈善赠药和创新支付的投产比还是较为合理的：加起来共计20%左右的市场费用投入，可以换来25%-30%的销售人次。

而比起小众的特药险和其他健康险手段，由各地政府扶持，参保人数超过1亿、名声在外的惠民保，对创新药销售的帮助并不大。

“体量还是太小。”某国有医疗健康公司从业者指出，惠民保的整个保费规模也就200亿左右，就算20%分给共计上百款特药，也就能分到40亿左右。再分散到全国一两百个城市，支付创新药的能力相当有限。

因为筹资水平较低、赔付能力有限，惠民保为特药设置了种种赔付门槛，特药“赔不出去”是常事。

业内普遍认为，惠民保对于创新药支付、或者说对于带病体保险最大的贡献，是“唤醒了大家的健康险意识”“找到了药企和保司的利益结合点”“让保司知道，带病体市场也没那么可怕，有得做”，但其本身无法承载成为创新药支付方的使命。

虽然并不认为现阶段对“创新支付”的投入是一种“牺牲”——不同于定价策略更为灵活的本土药企，有全球价格体系限制的MNC更需要各种名目来实现药品的打折出售——但创新药企们，的确都在期待一个医保外更为有力的支付方出现。

“每一方都应该是共赢的，至少表面上没有损失。比如不能拿政府的钱去搞采购，不能拿药企的钱，而是真正向需求方直接收费。”上述国有医疗健康公司从业者认为，这是一款合格的健康险的基本条件。

而过去保司以确定的亏损换取健康险增长数字的“药转保”（在去年被银保监会发文禁止），以及市面上许多创新支付产品，实际上并不符合这个条件。

难处有很多，最大的问题在于，中国保险业习惯了赚健康体、收取高保费的“easy money”，缺少发展带病体保险的资源、经验、人才和技术。如何找到目标群体、如何拿到人群健康数据进行精算、如何判断购险者的疾病进程，保司都还有很长的路要走。

业界期待突破性的商业健康险产品能在几年之内出现，最终，中国的个人医疗费用50%为医保支付之外，个人自付和商保支付的比例，能从现在的45%:5%，变为更合理的25%:25%。

毕竟，在人口红利褪去、老龄化时代到来，人均医疗费用增速远高于GDP增速，医保基金承压，创新药又不断涌现的背景下，“不能靠舆论的压力让医保去接纳这些高价药品。”