本文要点提炼

痛点

消费者带病投保无处可投、险企业务增长承压，用户市场和业务增长双重需求，带病体人群的健康险产品成为险企提供创新服务和产品的重点领域，数字化技术的发展也给这一产品的落地提供了技术护航。

解决方案

华农保险推出了肺结节带病体保险“肺康宝”，太医管家全程参与设计、并为肺康宝保险客户提供肺结节健康管理服务。

肺康宝最大的创新之处在于——允许结节8mm以下客户及多发肺结节患者投保。

1. 厘清5-8mm肺结节人群是否可保、要如何保。
2. 根据综合情况对0-8mm的肺结节人群做出“高中低危”的风险等级划分，针对不同风险等级人群做分层管控，并借助数字化科技手段实现风险数据标准化。
3. 根据特征管理肺结节人群的病程进展。
4. 基于不同等级的风险划分，制定不同的定期复查频率，做到及早筛查、及早干预，从而延缓肺结节增长，帮助保险公司降低赔付风险。

具体而言，在肺康宝提供的服务中，除保险保障之外，还集成了太医管家为保险客户提供的肺结节健康管理服务，包括为客户建立专属肺结节数字健康档案、协助用户进行肺健康训练、提供肺结节全年主动管理及随访 、肺癌风险评估、肺癌预防计划、7*24小时健康问诊等多项专业服务，做到了防诊疗复一体化。

成效

目前，肺康宝产品已经签约江泰、中汇国际、盛唐中融等大型经纪公司，成功覆盖一二线城市。除华农保险外，太医管家还与复星保德信、中意财等多家险企就肺结节产品方案展开了合作。

2021年至2023年，中国健康险保费收入增速各为3.4%、2.4%、4.4%，连续三年，中国商业健康险保费收入增速滑落至个位数水平，作为深化医改中重任在肩的多元化支付方，商业健康险产品提供者急需完成“被动理赔”到“全流程主动管理”的角色转变。

从“保健康的人”走向“保人的健康”，是商业健康险的新发展方向。

当前市场中针对健康人群的产品已经十分丰富，但对于带病体人群的健康险产品却乏善可陈，这是险企提供创新服务和产品的重点领域，也是健康险发展的“深水区”。

带病体保险门槛高、难度大、用户触点少，依靠传统保险公司的核心能力无法完成，行业开始加速探索健康险与健康管理融合发展模式。

利用数字化去推动场景创新、商业创新，是当前数字化技术发展阶段极为可行的新路径。钛媒体在医疗数字化创新方向上，也一直在切实推动技术和业务领域内企业、专家的交流和资源对接。

2023年，钛媒体与ITValue在海南三亚主办的2023 ITValue Summit数字价值年会上，几十名险企、平台方、医疗机构及相关专家聚在一起召开了一个闭门会，大家立足于各自行业，共同就商业健康险的路径探索、数据获取、人群拓展等问题展开讨论。

当时，带病体人群的保险需求成为闭门会上各行业与会人士的关注重点，太医管家CEO徐晶当即指出，“带病人群对保险的需求增长迅速，然而市场上能买到的保险产品非常少。”

改变这一现状，需要多方参与。今年初，这一问题初步有了答案——华农保险推出了肺结节带病体保险肺康宝·肺部恶性肿瘤医疗保险（以下简称“肺康宝”），太医管家为肺康宝保险客户提供肺结节健康管理服务。

而早在前述商业健康险闭门会召开之时，肺康宝这一产品已在筹备中，钛媒体成为从产品从0到1的全程见证者，深知肺康宝产品设计之初，太医管家就深度参与，并为此搭建数字模型，向险企提供标准化数据作为精算依据，为保险客户输出个性化健康管理解决方案。

带病体保险赛道在这一时间节点受到各方重视的背后，既有支付结构重置、社会老龄化程度加深等动因，也有市场供需错位后的倒逼调整推动，而且随着数字化技术的发展，健康管理平台能力升级，不仅能为带病体创新产品估算风险和定价提供数据支撑，还能通过对保险客户进行健康管理降低保险赔付率。

医疗支付结构待改善

“对比国外相对成熟的医疗支付市场，国内的医疗支付呈现两大特点，一是个人支付比例过高，二是商业保险支付比例过低。”徐晶说到。

2022年，全国卫生总费用 84846.7 亿元，其中直接医疗支出51112亿元，具体细分，基本医保支出24597亿元，占比48.12%，个人卫生支出22915亿元，占比44.83%，而商业健康险支出仅3600亿，占比7.04%。

目前，基础医保、个人支付比例居高不下，总体占比已经超过9成，不仅医保基金承压，个人与家庭更因高昂的医疗支付而背负重担。

将时间线拉长，个人支付比例总体其实呈下降趋势。2022年，在全国卫生总费用中，中个人卫生现金支出 22914.5 亿元，占比 27.0%，相较于2010年35.29%的支付占比，已经大幅下降。

过去十多年，个人支付比例持续下探，重要因素是政府卫生支付比例提高，基本医保覆盖面扩大。但当前现状是，财政预算约束增强，医保基金收支平衡压力持续增大，进一步提升政府卫生费用支出比例的空间有限。

要继续降低个人支付比例，就要发展商业健康保险，用互助共济机制分散疾病给个人和家庭带来的经济压力，同时减轻财政和基本医疗保险基金负担，是一举两得。

在徐晶看来，保险支付是医疗支付中非常重要的买单方，但目前个人支付的大部分没有被保险本身的大数法则所覆盖。

她说：“商业健康保险有着定义清晰的大数法则，即假设有100人为未来的医疗支出提前做一份保障性支付的决策，并完成支付，最终有三五个人发生疾病，其他人缴纳的是对未来的一份安心，发病个体享受的是风险分摊带来的医疗支付。”

现有医疗支付结构之下，商业健康险急需提速推进，而对健康险企来说，其本身的发展诉求更是只增不减。

“现在被大家看好的健康险赛道，在数10年的高速增长过程中，近几年出现了停滞。”徐晶说道。

带病体是健康险重回增长的必经之路

随着“健康中国”上升为国家战略，健康险一度进入高歌猛进的发展模式。

2013年至2020年，中国健康险年均复合增长率超过30%，即便是受到疫情影响的2020年，健康险保费收入增速仍达15.37%，不过，快速增长从那之后按下暂停键。

2021年至2023年，中国健康险保费收入分别为8447亿元、8653亿元、9035亿元，对应的增速各为3.4%、2.4%、4.4%。

之所以出现这一断崖式变化，长期健康险增长放缓是主因。

中国健康险有两大组成部分，一是包含专业健康公司在内的人身保险公司推出的各类长期健康险，二是财产险公司经营的一年期以下的短期健康险。

以2023年保费数据为例，人身保险公司健康险保费收入7283亿元，占比80.6%，而财产险公司的健康险保费收入为1752亿元，占比19.4%。前者左右着健康险增长趋势，但2023年增速仅2.97%。

一方面是经济环境因素，随着居民收入预期下降、投资意向减弱，大家对于长期健康保险等大额保险支出趋于保守。

另一方面是市场需求发生变化，在普遍的寿险经营思维下，长期健康险产品以筛选健康人群为风控核心，也就是传统的“保健康的人”，这已不符合人群分层后对健康险产品的需求。

“健康险重回增长的部分在带病体保险领域。”徐晶指出，要从两个维度去看待带病体保险的重要性。

首先是慢病人群出现年轻化趋势。

数据显示，在2018年，15-24岁以及25-34岁人群的慢性病患病率为3.7%和7.1%，而在2013年，这两个年龄阶段人群的慢性疾病患病率分别为1.4%、3.8%，常见的高血压、糖尿病、椎间盘疾病等已经给青壮年人群的生活质量带来较大影响。

这一人群在基础保险和企业团体保险之外需要有可供选择的个人健康保险产品。

其次是中国老龄化程度逐渐加深。

第七次人口普查中，65岁及以上人口比重达13.5%，预计至2035年，全国60岁及以上老年人口占比将超过30%，进入重度老龄化社会。

而老人群体中极少有健康人，甚至绝大部分伴有不止一种的组合性慢性疾病，尤其是退休后的老人，在失去企业团体险的保障后，仅剩国家基础医疗保障，他们会更加迫切需要有精准定价的创新保险产品，作为可能出现的医疗支出的重要补充。

不能忽视的是，体量庞大的慢病人群，医疗开支也非常频繁。

到 2018 年，全国慢病人群数量已超 4 亿人。另据麦肯锡分析，2020年中国慢病人群医疗支出约 2.5-3 万亿元，医疗支出占比约60%，对患者家庭及医保基金均产生沉重压力，但同年的慢病保险保费仅约 500 亿元，占当年健康险保费约 6%，慢病人群保障缺口十分明显。

面对这一强需求市场，险企仅依靠自身能力、套用传统框架不能实现产品创新，但健康管理融合健康险，就能通过个性化健康评估、疾病预防和康复计划，促进个体的健康维护和提升，同时减轻健康险索赔压力。

此前，在钛媒体与ITValue主办数字价值年会商业健康险闭门会上，众多行业参与者对此亦有共识。

钛媒体彼时的闭门会所提供的平台，聚集了行业中的关键角色，可以帮助不同企业在各自的成功点上寻找共识，相互激发，提高认知。这对行业能发展到何种程度至关重要，尤其是对带病体保险这一急需创新结合的蓝海领域的探索与认知。

健康管理成为关键角色

对面万亿慢病人群的健康险缺口，摆在保险行业面前的挑战很多。

保险最核心的产品逻辑是基于大数法则的精算过程，通过精算知道一款健康险产品需要何种规模的人群体量，才能覆盖宏观医疗流调数据得出的发病率，进而承担赔付风险。

保险最重要的是基于市场化的商业逻辑，其驱动力是产品能否盈利以及可持续盈利的能力。一款健康险产品要长期存在，前期的人群疾病数据规模化积累至关重要。

带病体人群的数据获取，是保险企业的第一大挑战。

与此同时，为带病体人群推出保险产品，专业性较高。医疗行业对风险的认知与报损精算对风险的认知处于两个维度，保险公司要用医疗和服务的手段去管控风险，是第二大挑战。

“一直以来，保险在保健康人，而医疗机构在治疗带病人，怎么在带病人群和健康人群之间架起桥梁是最难的。”徐晶表示。

基于此，整个保险行业就投入和启用健康管理平台达成共识，或是自己投入孵化健康管理公司，或是通过采购第三方平台，提升健康管理能力。

2020年，中国太保联合红杉中国设立了上海杉泰健康科技有限公司，2021年，公司发布医疗健康服务品牌“太医管家”。

对于险企来说，引入健康管理还解决了用户粘性这一沉疴难题。

徐晶解释称，“保险公司和保单客户的接触点分布在购买和理赔节点，在中间的过程几乎没有接触。险企以往更重视新客户，而现在要做到现有客户和新客户并举，黏住现有客户是一件具有挑战的事情，而与老百姓息息相关的医疗健康服务最有粘度，健康管理就成了险企迭代产品和服务的粘性工具。”

具体到满足健康险产品刚需，徐晶认为，健康管理平台是交叉领域的关键沟通转化角色，需要具备三大能力。

第一，要具备对医疗的认知，可以与医疗专家无障碍沟通，并与之就某一疾病达成一致的患者认知和治疗路径共识，尤其是要对某一专病有深度的医疗专业认知，并能将这种认知转化成计算机可以理解的语言；

第二，要有一定的科技属性，因为传统的诊疗路径仍需靠医生提供具体服务，诊疗路径仍具有个性化特点，但保险产品的诞生，每个环节都需要标准化 ，健康管理团队要基于医疗认知，通过提炼聚焦，按照产品化和标准化的思路抽剥出标准化的诊疗过程；

第三，要对保险精算假设和再保逻辑有认知，要全面理解保险产品的整个开发过程，因为仅在保险公司完成风险认知后提供在保期间的健康管理服务，相关健康险产品本身很难在创新上有所突破，所以健康管理团队可与险企做联合开发。

今年1月，华农保险推出的“肺康宝”带病体健康险产品，太医管家就实现了全程参与。

肺结节带病体保险案例解构

世界卫生组织统计数据显示，肺结节人群超过1亿，而且每年新增肺癌患者约78万人，肺康宝专为肺结节人群设计的健康险产品。

肺康宝最大的创新之处在于——允许结节8mm以下客户及多发肺结节患者投保并提供了完整的健康管理服务，帮助客户控制疾病风险。

其中，结节小于6mm患者无需CT报告即可直接投保，结节6mm（含）-8mm（含）患者凭半年内二级甲等及以上公立医院的胸部CT报告也可在线投保。

要完成这一界定，难度异常。

医疗领域中，肺结节达到8mm是非常关键的程度界定，因为具备手术特征，但是低于8m会出现一个“灰色地带”。

“处于谨慎原则，保险的起点是0，逐步上升至5mm，再往后是空白，因为没有数据来衡量后续风险，保险的风险精算属性决定了它不会再往前走，索性停在了5mm。”

随着疫情后大家对肺部健康关注度的提升，以及近年来CT被多地作为常规的肺癌早筛手段，肺结节人群大幅增加，导致曾经需求并不突出的“灰色地带”成了问题。

太医管家参与肺康宝健康险产品设计的第一步就是厘清5-8mm肺结节人群是否可保、要如何保，帮助产品“向前走了一步”。

首先，根据患者肺结节特征、CT报告、肺结节家族史、生活习惯、年龄等要素，太医管家与行业专家对0-8mm的肺结节人群做了危高中低的风险等级划分，针对不同风险等级人群做分层管控，达到肺结节进展趋势慢于一般情况的风险管控目的，再将服务标准化，借助数字化科技手段实现风险数据标准化。

其次，管理肺结节人群的病程进展，不是采用线下医生逐个管理的方式，而是根据特征做管理，比如肺部疾病引发炎症造成的结节，做抗炎管理，刚出现结节用中医散结节经典方管理。

最后，基于不同等级的风险划分，制定不同的定期复查频率，做到及早筛查、及早干预，从而延缓肺结节增长，帮助保险公司降低赔付风险。

具体而言，在对肺康宝客户提供的服务中，除保险保障之外，还集成了太医管家为保险客户提供的肺结节健康管理服务，包括为客户建立专属肺结节数字健康档案、协助用户进行肺健康训练、提供肺结节全年主动管理及随访 、肺癌风险评估、肺癌预防计划、7*24小时健康问诊等多项专业服务。

投保前，太医管家根据潜在客户提供的CT报告作实时解读及风险评估用于客户预核保，客户上传CT报告后，系统后台OCR解读并进行数字化解析，比对医疗大数据后得出核保风控结论；投保后提供肺结节数字健康档案为客户建档，链接自有医生团队提供长期肺结节健康管理。

从参与产品设计到提供在保健康管理服务，数字化技术是核心推动力，平台将诊疗个性化、数据标准化后用数字化方式建成分层数据模型，面对保险公司，平台拥有了联合开发产品的能力；面对在保客户，平台拥有了输出个性化健康管理服务的能力。

“我们标准化的数据模型产生的是标准化的保险产品，服务的是需要个性化解决方案的在保客户，我们的总数据模型恰恰具备拆分为细分人群分层数据模型的能力，我们按照切分后的服务标准提供服务，在保客户感受到的是个性化服务，这就完成了个性化服务和规模化提供之间的矛盾。”徐晶说道。

截至目前，肺康宝产品已经签约江泰、中汇国际、盛唐中融等大型经纪公司，成功覆盖一二线城市。除华农保险外，太医管家还与复星保德信、中意财等险企就肺结节产品方案展开了合作。

值得注意的是，肺康宝这一案例并非不可复制，因为带病体产品的市场巨大，太医管家已经建设了16个专病中心，理论上均可以匹配不同的保险产品。最近几年，险企普遍加大对带病体保险产品的研发，双方产品结合市场空间仍有待释放。

创新产品的投放会经历一个不断反馈和迭代的过程。但毫无疑问，作为先行者，太医管家和华农保险已经为带病体医疗的产品创新打开了一个新的切入点，钛媒体也将一起持续关注医疗健康领域的创新和发展，发挥数字化技术领域的资源和影响力优势，推动更多创新涌现。（本文首发于钛媒体App 作者丨杨亚茹 编辑丨刘湘明、盖虹达）

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