文 | 追问nextquestion

如果你的大脑里有一本“百科全书”，专门存放你对世界的理解，比如“苹果是一种水果”“狗是种动物”“太阳是热的”。可有一天，这本百科全书的字迹开始褪去，熟悉的概念变得模糊甚至完全陌生，你会是什么感觉？

这并非虚构，而是一些患者正在经历的现实——他们的“语义世界”仿佛笼罩上一层迷雾，熟悉的事物逐渐难以辨认，认知中最基本的知识正在悄然流失。曾几何时，科学家们把这种现象称作“语义性痴呆”，认为它只是大脑中那本知识词典的一页页被擦去。

然而，随着神经科学研究的不断深入，我们逐渐发现，这种失忆现象远比想象的复杂，这不仅关乎语言理解，也涉及更深层次的认知、社交及行为变化——单一的“语义性痴呆”概念，已无法精准涵盖这种疾病的复杂性。

近十年来，有研究者提出需要重新定义这一疾病的诊断标准，例如将这种疾病拆分为言语和社会情感语义两种亚型，一种是主要影响语言理解的“语义变异型原发性进行性失语”，另一种则是更侧重于社交和行为变化的“语义行为变异型额颞叶痴呆”^[1]。

这不禁让我们重新审视“语义性痴呆”这个概念，它是应该被新的概念取代，还是应该作为进一步研究的基础？今天，就让我们一同走进神经科学的奇妙世界，探寻那逐渐隐去的语义世界背后的秘密。也许，在未来的某一天，我们不仅能重拾那本失落的“知识百科全书”，还会重新定义什么是记忆，什么是理解。

01 语义性痴呆

1972年，心理学家Tulving提出，“语义记忆”就像是我们大脑里的“知识词典”，里面记录着单词和其他语言符号的含义、它们代表的事物、它们之间的联系，以及我们如何使用这些知识。但有趣的是，这个词典不关心具体的感官信息，比如声音、颜色或形状，而是直接存储它们的意义——就像你知道“猫”是什么，而不需要每次看到一只猫都重新学习一遍。

1975年，Warrington进一步补充说，语义记忆是个广泛的术语，包含了我们对物体、词语、事实、概念等各方面的理解，以及它们之间的联系。语义记忆对我们非常重要，它让我们能够理解语言、认识事物、进行交流。如果语义记忆受损，就会出现各种问题。

Warrington首次发现，部分神经退行性疾病的患者会“遗忘”这本百科全书里的内容，他们不再能正确命名物品，甚至不理解某些单词的意思。他们的“知识词典”变得空空如也，无论是语言词汇还是视觉记忆，都变得贫乏。更奇怪的是，这些患者的其他记忆和能力，比如日常记忆（昨天吃了什么）、感知能力（能看到、听到东西）、方向感，甚至语法和发音，都没有问题。换句话说，他们的大脑并没有完全“坏掉”，只是那本存放世界知识的百科全书里的一部分内容丢失了，导致他们无法正常理解和使用语言。

▷《the change movement has reached p. 160》艺术作品. 创作者：Ines Seidel

Snowden1989标准

1989年，Warrington 描述的上述临床特征，被Snowden、Goulding和Neary命名为“语义性痴呆”（Semantic Dementia，SD），其最核心的特征是语义记忆的逐步丧失，表现为：

1. 词汇理解和命名障碍：患者无法准确理解单词的含义，尤其是低频词汇最早受到影响；话语内容趋于空洞，使用泛化词汇（如“东西”、“动物”）。

    

2. 非语言语义障碍：患者物体识别困难，无法区分同类物体（如混淆猫与狗）；部分患者面容失认，难以识别名人或亲属面孔，但通过声音或情境可弥补。

    

3. 行为改变：认知自我中心化，依赖个人经验（如“我昨天用过这个工具”），而非抽象知识；出现刻板行为，重复使用特定词汇或坚持固定日程。

▷语义性痴呆的常见筛查方式——绘图 患者的绘图中能观察到，物体失去了其独特特征，例如没有喙或羽毛的鸭子，没有壳的乌龟。患者倾向于将所有物体画成相同的原型，如所有动物和所有交通工具都被画成了相同的形状。同时，还会出现错误插入的情况，例如四条腿的鸭子，摩托车上有窗户。图源：[2]

02 语义性痴呆诊断标准的发展

尽管SD在临床上被广泛接受，但随着研究深入，科学家发现语义损伤并不仅限于语言系统。一部分患者主要表现为语言障碍，而另一部分则更多表现出社交认知和情绪处理缺陷。这一发现促使许多神经科学家倾向于使用更广义的“语义变异性障碍”来取代SD，以更准确地反映其认知受损的多维度特征。

此外，随着认知神经科学和脑成像技术的发展，人们对语义处理的理解出现了变化。研究发现，语义网络的病变不仅限于左侧颞叶前部，还涉及双侧颞叶、部分顶叶区域，甚至在疾病晚期波及额叶。这表明SD并非单一的语言系统退行性疾病，而是涉及更广泛神经网络的病变。

这些发现使得一些学者开始质疑，“语义性痴呆”这一术语是否能够准确描述其病理基础，这推动了研究者重新思考和制定新的诊断标准。

争议1：语义损伤的范围，仅限语言还是更广泛的认知？

语义性痴呆（SD）最初被认为主要是一种语言疾病，并将其归类为“原发性进行性失语（PPA）”的一种亚型，因为SD最早和最明显的症状通常是语言障碍（比如病人会忘记词义、说话变得混乱）。

但后来Snowden等人将其视为一个独立的疾病，原因主要有两个：

首先，SD患者的语言能力并未完全受损。尽管他们会丧失对词语意义的理解，但其他语言功能（如语法、发音、句子结构等）仍然正常。换句话说，他们可以说话、造句，但可能不理解自己在说什么，也无法理解别人说的话。

其次，SD的影响超出了语言本身。语义障碍不仅影响患者理解单词，还影响他们对物体、概念、事实、人物等的认知。比如SD患者不仅听不懂“苹果”这个词，甚至看到苹果这个实物时，也无法认出它是什么，甚至不知道它是用来吃的。这说明，他们的世界就像是一本百科全书逐渐被“擦除”了内容，不仅仅是“苹果”这个词语变得陌生，而是整个“苹果”相关的知识体系都丧失了。

▷“苹果”一词在语义性痴呆患者的脑海中消失. 图源：New York Times

Neary1998标准

1998年，Neary等研究者试图统一这些不同观点，提出了一套诊断标准^[3]。考虑到语义障碍的“记忆性”和多模态性质，研究者没有直接使用“语义性痴呆（SD）”这一术语，而是使用了“语义性失语和联想性失认”（semantic aphasia and associative agnosia）。

这意味着其中包含着共同受损的两种不同加工过程，即语义性失语（语言理解和表达障碍，患者会忘记词的含义，甚至误用单词）和联想性失认（无法通过视觉识别物体或面孔，比如看到一个苹果但认不出它，或者认不出熟悉的朋友）。

尽管如此，研究者们仍然强调，无论语言能力还是物体识别能力的损害，本质上都是由于语义记忆系统的崩溃，这也是SD的核心特征。在随后的研究中，由于“语义性失语和联想性失认”的表述较为复杂，SD这一术语仍然在学术界和临床实践中被广泛使用。

争议2——左右颞叶在语义处理中的作用，是相互独立还是协同合作？

科学家们一直在研究大脑是如何存储和处理“意义”的，比如我们如何理解“苹果”这个词、认出朋友的脸、知道火会烫手。

大多数科学家都认为语义知识分布在大脑的多个区域，其中前颞叶（ATL）起着关键作用。但关于左右颞叶在语义处理中的作用及其相互作用，科学家们主要分成了两个学派。一派认为，两个颞叶在功能上不可分离，它们共同作用于语义处理，并作为一个综合的单一系统工作；另一派认为方面，两个颞叶属于不同且高度可分离的功能网络，不再是一个统一的语义系统：左侧颞叶属于语言网络，而右侧颞叶则属于感知网络。

（1）左右颞叶各有分工，但不完全独立

▷枢纽-辐条模型. 图源：[4]

在2000年代初，一种影响深远的理论被提出，叫做“枢纽-辐条模型”（Hub-and-Spoke Model）^[5]。

这个模型可以用一个简单的比喻来理解：想象大脑像是一个知识网络，ATL就是网络的“中央枢纽（Hub）”，而不同感官区域（如视觉、听觉、触觉等）则像是一根根“辐射出去的线路”。当我们获取新知识时，来自不同感官的信息（例如看到苹果的红色、摸到它的光滑、听到别人说“苹果”）都会被传输到ATL并整合，形成一个完整的“苹果”概念。

根据这个理论，左、右ATLs相互连接，作为一个单一整合系统运作，两侧的功能相似且相互补充。如果ATL受损，那么我们的语义知识会整体受损，影响所有感官（比如无法理解“苹果”这个词、无法认出苹果的图片、甚至无法通过气味分辨苹果和橘子）。不管信息是通过文字、图片、声音还是触觉输入，ATL都会负责综合处理，因此它被称为“无模态”（amodal）的语义中心。

▷“分布式+枢纽”模型。图源：[4]

后来随着研究的深入，科学家在“枢纽-辐条模型”的基础上进行了改进，提出了一个“分布式+枢纽”（distributed-plus-hub）的模型。

他们发现左右ATL可能有一些微妙的分工，左ATL 主要和大脑的语言系统（比如说话、命名）联系更紧密，因此左前颞叶受损会影响语言能力。右前颞叶则更擅长处理图像、面孔、场景等视觉信息，因此右ATL受损可能导致“脸盲”或者无法理解图片的意思。虽然这种模型承认左右ATL在语言和图像信息处理上存在差异，但核心观点仍然是ATL作为中央枢纽整合信息。

而表征性理论则认为，左右前颞叶在语义处理上有本质区别。通过对语义性痴呆（SD）患者的研究，研究者们发现左侧颞叶萎缩会导致语言词汇丧失，而右侧颞叶萎缩则会引起图像、听觉或视觉认知障碍。这表明左右颞叶分别处理不同类型的语义信息：左侧主要负责语言，右侧则处理非语言（如视觉和声音）^[6]。尽管如此，左右ATL并非完全独立，而是通过相互连接协同工作，共同参与多感官的语义处理。

（2）左右颞叶各有分工，且互相独立

还有一些研究者如Mesulam等则认为，左右侧颞叶分别独立且分离地处理语言和物体识别，并提出“流利型原发性进行性失语症”（fPPA）作为证据。fPPA患者表现为语言理解能力受损，但语言流利度正常，这表明语言处理有独立的网络，主要位于左侧颞叶。

对于同时出现语言和物体识别障碍的患者，Mesulam认为这是由于两个独立通路受损所致：一个是左侧颞叶的语言网络，另一个是主要位于双侧或右侧的下颞/枕侧网络的图像驱动物体概念网络。但是，Mesulam的纯粹的fPPA概念也受到了一些质疑，因为有研究表明，fPPA患者在语言和非语言语义任务上表现都不如正常对照组^[7]。

Gorno-Tempini2011标准

随着对PPA的深入研究，SD与PPA之间的密切联系重新被认识。研究人员认为，大量左侧ATL萎缩的SD患者主要或甚至仅表现出单词理解障碍，这与PPA定义高度一致；且SD涉及的神经解剖学特征主要表现为前颞叶ATL的萎缩，与PPA的其他变体（如非流利/语法缺失型和少词型）也涉及大脑左半球的语言网络具有一致性^[8]。

因此，为了强调语言语义的独立性 ，并促进临床诊断和研究的一致性，2011年一些专家建议将SD纳入PPA的统一分类框架中，视为PPA的一个亚型，改名为语义变异型PPA（sv-PPA），并提出了新的诊断标准，以强调其语言障碍特征。

科学家们认为，SD与sv-PPA这两个名称是等价的，同时也承认这种词汇语义障碍可能是更广泛的语义记忆损害的前兆，物体识别障碍不应是初期症状，并且应比词义丧失的表现更轻微。此外，他们将SD经典症状与左侧颞叶萎缩关联，同时暗示部分患者可能先出现面孔识别障碍，类似右侧颞叶萎缩的情况。

然而，新标准导致了诊断困扰。约30%此前被诊断为SD的患者不符合sv-PPA标准，因为他们主要表现出与人物语义相关的障碍，如人物识别障碍、社交问题等，以及右侧颞叶萎缩。因此，这类“右侧SD”变成了“孤儿病症”。

为填补这一空缺，有研究者提出用“右侧颞叶变异型额颞叶痴呆”（rtv-FTD）来对应sv-PPA。另外也有人提出，这一命名规则可能引发更多混乱，因为sv-PPA依据临床症状分类，而rtv-FTD依据影像学特征分类。

Younes2022 sbv-FTD诊断标准

后来，基于临床症状，研究者提出了“语义-行为变异型额颞叶痴呆”（semantic-behavioral variant frontotemporal dementia，sbv-FTD）。研究发现，右侧前颞叶萎缩患者更易出现社交认知和行为障碍，主要表现为：心理僵化（思维固执、难以接受新观点）、重复性行为（如强迫性整理、刻板的生活习惯）和同理心丧失（无法理解他人情绪和意图）^[9,10]。而这些症状与典型SD（sv-PPA）存在显著差异。

Younes等（2022）制定的sbv-FTD诊断标准，要求患者至少符合以下三项标准中的两项：

• 同理心丧失

• 命名和识别人物困难

• 复杂的强迫行为或思维僵化

研究者认为，sv-PPA和sbv-FTD可被视为SD谱系的两个临床-解剖学极端：

• sbv-FTD代表右侧起病的SD

• sv-PPA代表左侧起病的SD

尽管临床表现存在差异，但尸检研究发现两者具有相同的病理学特征：大多数患者都表现出TDP-43C型蛋白异常沉积（左侧萎缩患者90%，右侧萎缩患者84%）^[11]，这一发现支持了它们可能是同一疾病不同亚型的观点。 

争议3——人物语义是否完全由右脑控制？

尽管sbv-FTD的概念得到越来越多的认可，但争议仍存在：sbv-FTD患者丧失的人物特定的社会情感语义，是否完全由右脑控制？

很多研究表明，右侧前颞叶（rATL）在人物特定知识处理中起重要作用，特别是面部识别和视觉信息，而左侧前颞叶则主要与姓名识别相关。但这些研究主要关注面孔识别，对左侧前颞叶在语言处理中的作用的理解有限^[12]。

当涉及面孔和姓名识别时，右侧和左侧前颞叶的作用更加复杂。右侧前颞叶受损时，人物识别（如面部识别）受影响；而左侧前颞叶受损时，人物姓名识别受影响。两者都支持人物特定知识，具体作用取决于信息是语言信息与非语言信息。

一些学者认为，这种左右半球的分工过于简化。右侧前颞叶在处理更复杂任务时更活跃，而左侧前颞叶则在具体任务中发挥作用。此外，有研究认为，左右前颞叶共同作用于人物特定语义，不仅仅是右侧主导。这些结果挑战了认为“人物语义严格由右侧前颞叶支配”的看法。

争议4——人物特定语义与一般语义的处理机制是否不同？人物特定语义系统能否与一般语义系统分开？

早期研究者认为，大脑中存在一个专门处理人物相关知识的独立系统，负责识别同类。这种观点具有一定的进化论基础，因为识别同类对于动物物种的生存和适应至关重要，尤其是在社会等级制度复杂的物种中。确实有患者在一般知识退化的情况下仍能保留对特定人物的记忆，这支持了人物知识与一般知识相互独立的观点。然而，这类病例并不常见。

此外，还有研究发现，人物知识更多依赖右侧大脑，而一般知识主要由左侧大脑负责，这种左右半球的分工进一步支持了人物语义的独立性。

但另一种观点认为，人物知识和一般知识本质上没有区别，只是在独特性上有所不同。所有概念都存于同一个系统中，但人物相关的知识可能更容易受损。一些模型认为，概念是基于共享特征表示的，越独特的特征越容易丧失，因此人物知识的缺失可能是大脑衰退的早期表现。

总体来看，现有研究尚未明确证明人物知识与一般知识完全独立。尽管部分研究支持左右脑的功能分工，但两者的界限仍不清晰。

03 语义性痴呆的潜在定义

近年来，科学家逐渐认可，将语义性痴呆进一步细分为语义变异型原发性进行性失语（sv-PPA）和社交行为变异型额颞叶变性（sbv-FTD），来精准区分不同类型的患者。

然而，这种细分在临床中的实际应用价值或未可知。因为大多数患者确诊时，疾病已经进入晚期，特别是右侧颞叶受累的SD病例常常被延误诊断，因为早期症状（如面孔识别困难或社交行为异常）容易被忽视，直到语言理解障碍出现时才会引起重视，而此时疾病已累及左侧颞叶。这时医生很难精准判断疾病最初是从左侧还是右侧颞叶开始。目前的sbv-FTD诊断标准，仅能在疾病早期三年内有效区分左右侧病变，但现实中，患者通常在发病4-5年后才最终被确诊。

相比之下，1998年提出的诊断标准更具普遍适用性，适用于疾病的任何阶段，且能涵盖所有语义相关的障碍，而sv-PPA和sbv-FTD分别局限于语言和社交认知障碍。因此，SD作为一个更广义的概念，更具临床实用性。

未来，SD可能发展成为更精准的病理分类。研究显示，70-80%的SD患者的病理变性属于TDP C型额颞叶病变（FTLD-TDP C型）。因此，SD未来有望被重新定义为“可能的FTLD-TDP C型综合征”。更重要的是，如果患者表现出语义障碍，即使主要问题是行为异常，其病理表现也可能属于FTLD-TDP C型；相反，如果患者仅表现出行为问题而没有语义损害，则更可能属于Tau相关病变。

04 作者后记

语义性痴呆（SD）就像一本被撕碎的双语词典，记录着我们对世界的理解。最初，科学家们只注意到左侧大脑负责的“语言词典”出现了问题，患者难以理解词语的含义。但随着研究的深入，他们惊讶地发现，右侧大脑还保存着一本“社交词典”，记录着我们对表情、语气、社交礼仪的理解。这两本“词典”的损坏，分别导致了两种不同的症状：sv-PPA患者会忘记词语的含义，而sbv-FTD患者则逐渐失去了理解社交暗示的能力。

有趣的是，随着疾病的进展，这两本词典的损坏会逐渐蔓延。就像墨水在纸上晕染开来，最初的语言或社交障碍会慢慢扩散，最终影响到整个语义系统。这提醒我们，SD不是一个简单的分类问题，而是一个动态的、连续的过程。

因此，SD这个概念不仅没有过时，反而像一面棱镜，帮助我们更好地理解大脑如何处理复杂的语义信息。它告诉我们，人类的认知就像一幅精密的拼图，每一块都与其他部分紧密相连。当疾病来袭时，我们不仅失去了记忆，更失去了与世界对话的能力。而理解这个过程，或许能帮助我们找到重新连接这些碎片的方法。

▷Kenneth Morgan一位晚期语义性痴呆患者的画作。图源：citizensketcher

参考文献

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3. Neary, D. et al. Frontotemporal lobar degeneration. Neurology 51, 1546–1554 (1998).

4. Patterson, K., Nestor, P. J. & Rogers, T. T. Where do you know what you know? The representation of semantic knowledge in the human brain. Nat. Rev. Neurosci. 8, 976–987 (2007).

5. Rogers, T. T. et al. Structure and Deterioration of Semantic Memory: A Neuropsychological and Computational Investigation. Psychol. Rev. 111, 205–235 (2004).

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7. Adlam, A.-L. R. et al. Semantic dementia and fluent primary progressive aphasia: two sides of the same coin? Brain 129, 3066–3080 (2006).

8. Gorno-Tempini, M. L. et al. Classification of primary progressive aphasia and its variants(e–Pub ahead of print). Neurology 76, 1006–1014 (2011).

9. Gorno-Tempini, M. L. et al. Cognitive and Behavioral Profile in a Case of Right Anterior Temporal Lobe Neurodegeneration. Cortex 40, 631–644 (2004).

10. Kumfor, F. et al. On the right side? A longitudinal study of left- versus right-lateralized semantic dementia. Brain 139, 986–998 (2016).

11. Younes, K. et al. Right temporal degeneration and socioemotional semantics: semantic behavioural variant frontotemporal dementia. Brain 145, 4080–4096 (2022).

12. Gefen, T. et al. Naming vs knowing faces in primary progressive aphasia. Neurology 81, 658–664 (2013).